Ce este distocia de umăr în timpul travaliului și de ce este periculoasă?
Distocia de umăr este o complicație rară, imprevizibilă a travaliului, cu morbiditate ridicată atât pentru mamă, cât și pentru copil. Rezolvarea acesteia necesita manevre specifice de desprindere a umerilor copilului.
Moartea bebelușului la naștere este foarte rară, dar morbiditatea asociată cu complicațiile este factorul îngrijorător. Complicațiile pot varia de la afectarea plexului nervului brahial și o fractură a humerusului sau a claviculei, până la leziuni neurologice din cauza unei deficiențe a circulației arteriale către creier.
Este o urgenta care necesită diagnostic și atenție promptă, întrucât timpul pentru efectuarea manevrelor și extragerea bebelușului fără daune colaterale este limitat.
Ce este distocia de umăr?
Umerii bebelușului nu pot traversa spontan bazinul după ce s-a produs expulzarea capului. Prin definiție, adevărata distocie este cea care necesită manevre pentru a detașa umerii, pe lângă tracțiunea în jos și epiziotomie.
Se consideră ca între expulzarea capului și ieșirea umerilor trebuie sa treacă mai mult de 1 minut pentru a fi vorba de distocie de umăr.
Aceste manevre variază de la simple la complexe, în interiorul vaginului și în afara vaginului. Acestea trebuie efectuate secvenţial şi de către personal calificat.
La nivel mondial, incidența este estimată la 2% – 3% din sarcini. Nu este însă o valoare exactă, întrucât în multe cazuri problema se rezolvă prin manevre preventive. Acest lucru se datorează aplicării manevrei de presiune asupra pubisului, care este una dintre cele mai bune pentru desprinderea umărului.
Cum este identificată distocia de umăr?
Există un semn clinic major numit semnul țestoasei, care indică distocia de umăr. Acest semn apare atunci când, după ce capul fetal a ieșit, se retrage în timpul împingerii și se suprapune pe perineu, de parcă ar încerca să reintre în canalul vaginal.
Distocia de umăr poate fi unilaterală sau bilaterală. În oricare dintre circumstanțe, tracțiunea provoacă dislocarea umerilor. Acest lucru determină alungirea nervilor cervicali ai plexului brahial, ceea ce poate duce la paralizia brațului sau antebrațului copilului.
Factori de risc asociați cu distocia umerilor
Factorii de risc sunt împărțiți în istoric matern, factori antepartum și factori intrapartum. Toți sunt legați între ei. Cu toate acestea, aproximativ 50% din cazuri sunt observate la paciente fără factori de risc cunoscuți.
Istoricul matern
- Antecedente de distocie de umăr sau copil cu leziune a plexului brahial la nașterile anterioare
- Obezitate maternă (cu un indice de masă corporală mai mare sau egal cu 30)
- Diabet matern pregestațional
- Multiparitate (mamă care a avut mai mulți copii)
- Vârstă maternă avansată
Factorii antepartum
- Macrosomia: greutatea fetală estimată mai mare sau egală cu 4500 grame
- Diabet gestațional
- Creștere excesivă în greutate a mamei în timpul sarcinii: egală sau mai mare de 20 kg
- Sarcina prelungită cronologic: mai mult de 42 de săptămâni de sarcină
Factorii intrapartum
- Anomalii pelvine materne: pelvis cu caracteristici androide sau antropoide și greutate mare a fătului pentru vârsta gestațională
- Naștere prematură sau instrumentală
- Progresia anormală a travaliului
- Travaliu eșuat, prelungit sau oprit.
Impactul distociei umerilor
Repercusiunile distociei de umăr sunt numeroase.
Impact asupra copilului
Principala preocupare este hipoxia neonatală, deoarece în timpul distociei umărului fluxul de sânge prin cordonul ombilical este blocat prin compresie. Deficiența de oxigen creează probleme ale creierului care duc la leziuni neurologice.
Timpul maxim pentru a naște copilul este considerat a fi de 7 până la 8 minute pentru a evita hipoxia neonatală.
Cele mai frecvente complicații sunt leziunea plexului brahial (prevalență 60%), fractura de claviculă (20-30%) și fractura de humerus (5-10%). Leziunea plexului brahial este rezultatul tracțiunii excesive.
Poate apărea paralizia mușchilor umărului, brațului sau încheieturii mâinii. De obicei, nu necesită intervenție chirurgicală, ci mai degrabă măsuri ortopedice.
Repercusiuni materne
Consecințele pentru mamă sunt variabile, deși foarte rare. Acestea includ rupturi ale canalului de naștere, hemoragie postpartum, inflamație a endometrului, ruperea pereților uterini și pierderea tonusului vezicii urinare.
Ce trebuie făcut în cazul diagnosticării distociei de umăr?
Cel mai important lucru este recunoașterea precoce a tulburării. Manevrele sunt secvențiale și variază de la cele mai simple la cele mai complexe.
Presiunea este pusă mai întâi asupra pubisului. Există și alte manevre în afara vaginului care nu necesită anestezie. Dacă umărul nu poate fi dislocat, epiziotomia este necesară pentru a permite expulzarea capului.
Citiți și: Îngrijirea înainte și după cezariană
În acest din urmă caz, capul fetal trebuie reintrodus în vagin pentru a face o tăietură în simfiza pubiană sau o cezariană de urgență. Este contraindicată exercitarea presiunii asupra abdomenului, împingerea necontrolată a mamei și tracțiunea capului fetal.
Distocia de umăr nu poate fi prevenită. Factorii de risc prezic doar 15% din cazuri. În plus, nu se poate cunoaște adevărata greutate a bebelușului înainte de naștere sau diametrul pelvisului matern prin care va coborî fătul.
Prin urmare, operația cezariană programată nu este salvatoare în cazurile cu greutatea fetală estimată prin ecografie la peste 4500 grame. Indicația chirurgicală este rezervata ca măsură preventiva atunci când greutatea fetală estimată este mai mare de 5000 grame la pacientele fără diabet și mai mare de 4500 grame la pacientele cu diabet.
Toate sursele citate au fost revizuite în profunzime de către echipa noastră pentru a asigura calitatea, fiabilitatea, actualitatea și valabilitatea lor. Bibliografia acestui articol a fost considerată fiabilă și precisă din punct de vedere academic sau ştiinţific.
- Cunningham F, Mac Donald P, Gant N, eds. Williams Obstetrics. 18th ed. Norwalk, Connecticut: Appleton-Century Crofts, 1989.
- Lurie S, Levy R, Ben-Arie A et al. Shoulder dystocia: could it be deduced from the labor partogram? Am J Perinatol 1995; 12(1); 61-2.
- Nogales F, Aguilar E, Ballestero I. Distocia de hombros en paritorio: a propósito de un caso. SANUM 2021, 5(1) 20-26.
- Rodriguez A, Arbúes E, Sabés B. Distocia de Hombros. Obstetricia para Matronas. Castán/TObajas 2013.
- Sancetta R, Khazanda H, Leante R. Maniobra de encogimiento de hombros para facilitar el parto durante la distocia de hombros. Obstet Gynecol. 2019;133(6):1178-1181.
- American College of Obstetricians and Gynecologits. Shoulder dystocia. Obstet Gynecol. 2002;100:1045-1050.